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新生儿机械通气时气道内吸引操作指南

2021-03-31

  气道内更有(endotracheal suctioning, ETS)是排便管理和机械通气的重要组成部分,即从患者的人工气道内将肺内分泌物吸出,整个过程还包括病人的准备、吸引以及先前护理。一方面,气管导管(endotracheal tracheal tube, ETT)的不存在会抑制呼吸道纤毛运动,减弱咳嗽光线,并跨过上气道加温湿化功能,明显减少分泌物排出能力。另一方面,气道内分泌物不会增加气道阻力、导致肺不张、减少肺顺应性,减少呼吸作功,造成低氧血症。美国排便治疗协会(AmericanAssociation for Respiratory Care, AARC)指出,有效地的气道内吸引可以协助插管病人提高气体交换,减少吸气峰压、气道阻力,减少肺顺应性和潮气量,提高血氧饱和度。

  在新生儿重症监护室(neonatal intensive careunit, NICU),机械通气时展开气道内吸引是少见且必要的侵入性操作,且可能伴随不当事件的发生,还包括缺氧、心动过缓、心律失常、颅内压增高、病毒感染、气道黏膜受损、出血、气胸和肺不张等。因此,制订新生儿机械通气时气道内吸引操作者指南可促进这一操作者规范化实施,保证病人安全。

  一、吸引指征与禁忌证

  引荐意见一:不应定时吸痰,应实施按需吸痰(B级证据,强引荐)。

  推荐意见二:新生儿气道内吸引无绝对禁忌证(D级证据,弱推荐)。引荐解释:由于吸痰过程的相关风险和对气管支气管黏膜的损伤,新生儿执行气道内更有不应基于对患儿临床状况的评估,而不应当作为机械通气时常规护理的一部分。当新生儿出现以下情况时考虑进行气道内更有:

  (1)人工气道內出现可见的分泌物或血液;

  (2)双肺听诊滑啰音、痰鸣音或呼吸音降低;

  (3)氧饱和度上升,或伴有二氧化碳潴留且怀疑是气道分泌物激增引起;

  (4)出现急性呼吸窘迫的表现,如呼吸频率增加、三凹征等,考虑为气道阻塞引起;

  (5)呼吸机监测面板上出现锯齿样的流速和/或压力波形,回避是管路积水和/或抖动等引发;

  (6)患儿在压力掌控模式下潮气量下降或容量掌控模式下气道峰压增高,考虑为气道分泌物引起;

  (7)反流误吸。

  新生儿气道内吸引无绝对禁忌证,若为了避免可能存在的不良反应而暂停吸引操作,有可能造成生命危险。临床实践中,考虑到药物的疗效,新生儿使用肺表面活性物质化疗后早期原则上防止吸引操作者。在某些特殊情况下如存在颅内压增高时,在气道内更有之前需采取掌控颅内压的措施,因为更有操作可能会造成颅内压升高,造成严重后果。

  二、气道内更有管型号自由选择

  推荐意见:新生儿吸引导管外径不应超过人工气道内径的1/2至2/3(C级证据,弱推荐)。

  三、更有前预充氧

  引荐建议一:实充氧不常规应用于吸引流程(D 级证据,弱引荐)。

  推荐意见二:若在更有时经常出现氧饱和度下降,则立刻或在下次吸引前30~60 s及吸引后1min在基础吸入氧浓度上减少10%(B级证据,强劲推荐)。

  四、负压吸引压力与吸引深度

  引荐建议一:建议负压为80~100 mm Hg(D 级证据,弱推荐)。

  推荐建议二:建议使用浅吸法,插入深度为气管导管长度加外接长度(B级证据,强引荐)。

  五、更有时间与重复更有次数

  推荐建议一:尽可能在最短的时间内已完成更有过程(A级证据,强引荐)。

  引荐建议二:整个更有时间限制在10~15 s 内, 实行负压的时间不多达5s(C级证据,弱引荐)。

  推荐建议三:最差1~2次完成吸引,防止超过3次以上的重复吸引(D级证据,弱引荐)。

  六、封闭式更有

  推荐意见一:引荐新生儿用于封闭式更有系统(B 级证据,很弱引荐)。

  引荐意见二:推荐低吸氧浓度、高呼气末正压(PEEP)的患儿用于封闭式更有系统(B级证据, 弱推荐)。

  引荐意见三:当患儿存在呼吸道传染性疾病时,建议用于封闭式更有系统(D级证据,很弱推荐)。

  七、0.9%氯化钠溶液灌洗

  推荐意见一:不建议0.9% 氯化钠溶液灌洗在气道内吸引时常规进行(C级证据,很弱推荐)。

  推荐意见二:仅在气道分泌物粘稠而常规化疗措施效果不佳时,才不应流经0.9%氯化钠溶液(0.1 mL/kg,最大剂量0.5 mL以增进排痰(D级证据,很弱引荐)。

  八、促进排痰涉及措施

  1、气道内药物灌洗协助排痰 推荐意见:不引荐乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、糜蛋白酶气道内灌洗帮助排痰(D级证据,弱引荐)。

  2、吸引前胸部物理化疗 引荐意见:不引荐更有前常规展开胸部物理治疗(chest physiotherapy, CPT), 仅在痰液多、黏稠或者经常出现肺不张时考虑使用,并在化疗期间稳定头部(D级证据,弱引荐)。

  九、疼痛管理

  引荐意见:建议使用“鸟巢姿势”(facilitated tuckingposition)减少早产儿气道内更有操作时的疼痛(A 级证据,强劲引荐)。

  十、吸引后监护

  推荐意见:新生儿执行气道内更有操作后,不应严密监测患儿生命体征、分泌物的性状、机械通气参数(D 级证据,强劲引荐)。

  十一、无菌操作

  建议意见:在整个更有过程中,应用于无菌技术(B 级证据,强引荐)。

  十二、纤维支气管镜深部吸引

  推荐意见:纤维支气管镜不应常规应用于新生儿气道分泌物的清理,可用于常规吸痰效果不欠佳或有显著肺不张且高度怀疑是分泌物堵塞引发的患儿(D 级证据,很弱推荐)。

  气道内吸引是机械通气中人工气道管理的一项基本医疗措施。本指南在广泛检索国内外数据库,对相关证据资料展开GRADE分级,并普遍征求同行专家意见后形成。下面我们对本指南有关引荐项目、引荐意见及其证据等级做到一个总结。

  

  本指南目标人群为新生儿科医生、呼吸治疗师及护理人员,旨在帮助新生儿科医生、排便治疗师及护理人员精确掌控气道内更有的操作者规范及流程。本文章内容是部分分享,具体内容可在文献内查找。

  参考文献:

  中国医师协会新生儿科医师分会循证专业委员会, 中国医师协会新生儿科医师分会排便专业委员会. 2020新生儿机械通气时气道内更有操作者指南[J]. 中国当代儿科杂志,2020,22(6):533-542.

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  图文来源:中卫护研院

  本文作者:河南宏力医院急诊科 陈付昌

  责任编辑:张昕芃

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